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Fraude em plano de saúde: como validar clientes a distância e evitar uso indevido dos serviços?

by Mariana González
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Em meio à pandemia de COVID-19, a telemedicina está se tornando uma parte cada vez mais significativa nas rotinas dos profissionais de saúde. Porém, a prática também traz à tona alguns desafios particulares da oferta de serviços médicos a distância, como os riscos de fraude e de lacunas na validação tanto dos profissionais quanto dos pacientes.

Nesse contexto, crescem as ocorrências de fraude em plano de saúde em que outra pessoa se passa pelo cliente para fazer uso dos serviços disponíveis sem pagar por eles.

Normalmente, as seguradoras solicitam apenas o número da carteira do plano, talvez também um documento de identidade, para liberar a marcação e o acesso a consultas e serviços. Entretanto, a distância, essas medidas se mostram insuficientes para impedir a ocorrência de fraudes por personificação.

Quer entender melhor esse risco e saber como proteger a sua empresa? Continue a leitura e veja como soluções de biometria facial podem ajudar a proteger a operação.

O risco de fraude em plano de saúde na telemedicina

Comparar a foto do documento com uma pessoa que está na sua frente parece um processo bastante simples, não é? Porém, no atual contexto do isolamento social, é preciso pensar em formas de validação que comportem as novas exigências da telemedicina e da distância.

Caso contrário, há espaço para que uma pessoa utilize o número da carteira do plano e do documento de identidade de outra pessoa, como um parente ou um amigo, para marcar e realizar consultas sem custos. Sendo assim, a seguradora estará prestando serviço a quem não paga pelo plano, ou seja, sem receber por isso — mas ainda assim terá que arcar com todos os custos dos profissionais de saúde.

Isso pode representar uma grande perda para o negócio. Quando o titular dos dados também é prejudicado em uma fraude — como em casos de clonagem de cartão, por exemplo —, isso possibilita que ele entre em contato com a empresa assim que percebe que foi fraudado, o que tende a interromper a ocorrência da situação.

Na fraude em plano de saúde, porém, a sua empresa pode jamais ficar sabendo exatamente o que aconteceu, pois a fraude é aplicada com o consentimento do cliente. Então, o prejuízo continuará ocorrendo até que seja possível garantir que quem está utilizando os serviços do plano é quem de fato tem direito a eles.

Como fortalecer seus processos de validação de identidade

Se as informações dos documentos de identidade e da carteira do plano não são o bastante, é necessário contar com soluções que possam ser implementadas digitalmente e que façam uma validação a distância tão ou mais assertiva do que presencialmente.

Isso é possível com soluções de biometria facial dotadas de mecanismos de plano de vida, como o Face Match com liveness detection da idwall. Você pode, por exemplo, solicitar que o usuário envie o documento com foto e uma selfie no momento que ele agenda a consulta.

Então, o Face Match compara a foto do indivíduo presente no documento com a selfie e retorna o grau de similaridade entre as imagens. Para garantir que a selfie realmente foi tirada no momento do agendamento e que a pessoa não enviou simplesmente outra foto estática do verdadeiro cliente, o Face Match conta com liveness detection: solicitamos que o usuário sorria, o que funciona como uma prova de vida.

O processo completo do Face Match, com biometria e liveness detection, permite avaliar se se trata da mesma pessoa ou não, impedindo que um terceiro use o plano no lugar do cliente. Além de trazer mais inteligência à operação e diminuir os riscos e prejuízos com fraudes, a idwall ainda assegura que tudo isso aconteça com a velocidade necessária.

Você ainda pode aproveitar o envio do RG ou da CNH para extrair os dados do documento via OCR e, então, cruzar o número do CPF com a sua base de dados de clientes para verificar se as informações batem.

Quer entender melhor como a solução da idwall pode ajudar você a evitar fraude em plano de saúde e garantir que somente os seus clientes utilizam seus serviços? Entre em contato pelo formulário abaixo e converse com um de nossos representantes comerciais:

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