Fraudes em seguros: como reduzir nos reembolsos e sinistros?

As fraudes em seguros nos processos de reembolsos e sinistros se tornaram uma preocupação nos últimos anos.

Os golpistas têm variado suas tentativas que envolvem desde a criação de clínicas e laboratórios de fachadas, até mesmo a solicitações de sinistros e reembolsos falsos, pedidos duplicados com informações alteradas, entre outros.

Uma forma de mitigar os prejuízos causados por fraudes em seguros é aumentar as camadas de segurança e aprofundar as análises de riscos acerca das solicitações.

Mas como reduzir as fraudes em seguros nos processos de reembolsos e sinistros? Até porque existem diversos desafios no segmento como:

Grande quantidade de informações dos usuários a verificar;
Processos de verificação ainda manuais e não escaláveis;
Falta de agilidade nas operações de verificação, seja no cadastro, solicitação de sinistros, entre outras;
Experiências do usuários não eficientes, com lentidão na validação e aprovação;
Falta de velocidade na análise de dados e identificação de golpes;
Em um mercado tão grande como o de seguros é complexo prevenir os diferentes golpes que acontecem em cada segmento.

O que você vai conferir:

Cenário e números das fraudes em seguros

Ao olhar para os ramos de seguros gerais, foram confirmadas fraudes em 15,7% dos sinistros só no 1º semestre de 2022, segundo estudo da CNSeg. O que equivale a R$ 460 milhões em prejuízos.

Pegando o recorte da área de saúde, o valor total de reembolsos cresceu cerca de R$ 5 bilhões em apenas 4 anos. Este aumento é muito superior à variação geral das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos. Isso indica que o aumento progressivo de reembolsos pode estar ligado à fraudes.

Além disso, em 2022, o número de denúncias e ações movidas pelas operadoras contra fraudes disparou. Foi um crescimento de 884% na comparação com 2018.

Para completar o momento, no mês de outubro de 2022, foi denunciado pela Fenasaúde, ao Ministério Público, uma rede de empresas jurídicas de fachadas que movimentaram cerca de R$ 40 milhões em reembolsos fraudulentos em larga escala.

Principais tipos de fraudes em seguros

Aqui entram diversos tipos de golpes, mas que foram amplificados com a transformação digital dos últimos anos, como por exemplo:

Fraudes e Abusos por parte dos segurados

Fornecimento de dados incorretos ao seguro;
Aumento do valor de procedimentos médicos, danos na residência e em eletrodomésticos, ou de reparo de automóveis;
Falsas alegações sobre incêndios no imóvel ou furtos;
Simjulação de acidentes de carros;
Declarações de tratamentos estéticos que não são cobertos como procedimentos médicos (como botox e harmonização facial);
Inclusão de reparos veiculares não relacionados ao sinistro;
Omissão de informações relevantes para o cálculo de indenizações;
Empréstimo da carteira do convênio a terceiros;
Entre outros.

Tudo para obter uma compensação maior do que a devida.

Saiba mais: Por que automatizar processos em empresas de seguros?

Reembolso assistido por clínicas

A clínica fora da rede referenciada se oferece para agilizar a liberação de ressarcimentos para o cliente se o segurado informar seu login e senha do plano de saúde. Em muitos casos, a clínica ou consultório acaba cobrando por procedimentos não realizados ou inflacionando os valores.

Por outras vezes, a depender da idoneidade da clínica ou consultório, é possível ainda trocar a conta corrente atrelada ao usuário para que terceiros recebam os reembolsos.

Acordos com oficinas

O segurado pede que a batida mais antiga seja consertada junto com a recente. Ou ainda que o dono da oficina justifique um valor maior para o conserto. Assim, ambas as partes podem receber determinada quantia disponibilizada pela seguradora.

Falsificações de documentos

Envolve a adulteração de documentos, ou a declaração de um valor mais alto do que o real do bem (imóvel ou carro), seja em reembolsos ou sinistros.

Golpes digitais e fraudes de identidade

Pessoas se passam pelo segurado por meio de:

Roubo de documentos;
Fraudes e falsificações de identidade;
Uando mecanismos para enganar verificações de biometria facial (como máscaras 2d e 3d);
Utilizando dados vazados ou roubados para invadir a conta do beneficiário e solicitar o reembolso em seu lugar.

Identidade sintética

Ocorre quando uma nova identidade é criada pelos golpistas a partir da combinação de informações falsas e verdadeiras de uma pessoa.

Claro que sempre tivemos fraudes, mas antes eram casos mais isolados. Com a digitalização, os golpes evoluíram fortemente, complicando e muito para as seguradoras conseguirem identificar as fraudes e evitar os prejuízos financeiros e de danos à imagem da empresa.

Ou seja, fica claro que conhecer e confiar em quem está do outro lado é cada vez mais difícil.

De que forma prevenir fraudes em processos de reembolsos e seguros?

Neste cenário, é essencial reforçar os procedimentos de verificação de usuários, por meio de validações documentais e biométricas, e de Know Your Client (KYC) para conhecer melhor os seus segurados.

Trata-se de uma forma de identificar antecipadamente os riscos e gerenciá-los durante as análises nos processos de cadastro e solicitação de sinistros e reembolsos.

Verificação de identidade

Uma das práticas de prevenção às fraudes é a verificação da identidade de quem está solicitando reembolsos, sinistros em processos de seguros.

Isso vale para o uso de tecnologias de verificação biométrica, garantindo que a foto ou prova de vida representam realmente a pessoa no cadastro. Da mesma forma, serve para validar a autenticidade de documentos.

Dessa forma, é possível verificar se as informações que o usuário submete são condizentes, verdadeiras e confiáveis e não um fraudador utilizando informações roubadas ou forjadas para ter acesso a algum pagamento de reembolso.

Saiba mais: Validação de documentos: o que é e como fazer?

Análise minuciosa de dados

Partindo da premissa da verificação de identidade, analisar as informações do usuários em fontes de dados públicas e privadas traz ainda mais segurança.

Isso porque os resultados das análises permitem ter uma ideia do risco do usuário e se a seguradora está disposta a encarar este risco ou não.

Verificar informações de empresas

Essa ação ocorre, obrigatoriamente por lei, por instituições financeiras. No caso do mercado de seguros, é uma boa prática, a fim de verificar a idoneidade de empresas parceiras, como clínicas, laboratórios, consultórios e outros.

No processo, verificam-se as informações da empresa a fundo, como a reputação e situação cadastral do negócio e de seus sócios.

É uma forma de evitar riscos, fraudes e prejuízos financeiros e garantir que as seguradoras não estão se relacionado com empresas laranjas, inabilitadas ou envolvidas em processos de Lavagem de Dinheiro e Financiamento ao Terrorismo.

Importância da gestão de identidade

A plataforma de validação de identidade, gestão de riscos e onboarding digital da idwall une ferramentas, funcionalidades e soluções que vão atuar diretamente na redução de fraudes na sua operação.

Com a integração de ferramentas e tecnologias, a plataforma amplia a segurança da sua seguradora, de forma inteligente, assim como também gera outros benefícios para as empresas do setor, como:

Melhora da experiência do usuário
Quebra os silos de dados
Maior visibilidade da operação
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Deixa o negócio pronto para escalar

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Como reduzir as fraudes em seguros nos processos de reembolsos e sinistros?