As fraudes em seguros nos processos de reembolsos e sinistros se tornaram uma preocupação nos últimos anos.
Os golpistas têm variado suas tentativas que envolvem desde a criação de clínicas e laboratórios de fachadas, até mesmo a solicitações de sinistros e reembolsos falsos, pedidos duplicados com informações alteradas, entre outros.
Uma forma de mitigar os prejuízos causados por fraudes em seguros é aumentar as camadas de segurança e aprofundar as análises de riscos acerca das solicitações.
Mas como reduzir as fraudes em seguros nos processos de reembolsos e sinistros? Até porque existem diversos desafios no segmento como:
- Grande quantidade de informações dos usuários a verificar;
- Processos de verificação ainda manuais e não escaláveis;
- Falta de agilidade nas operações de verificação, seja no cadastro, solicitação de sinistros, entre outras;
- Experiências do usuários não eficientes, com lentidão na validação e aprovação;
- Falta de velocidade na análise de dados e identificação de golpes;
- Em um mercado tão grande como o de seguros é complexo prevenir os diferentes golpes que acontecem em cada segmento.
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O que você vai conferir:
Cenário e números das fraudes em seguros
Ao olhar para os ramos de seguros gerais, foram confirmadas fraudes em 15,7% dos sinistros só no 1º semestre de 2022, segundo estudo da CNSeg. O que equivale a R$ 460 milhões em prejuízos.
Pegando o recorte da área de saúde, o valor total de reembolsos cresceu cerca de R$ 5 bilhões em apenas 4 anos. Este aumento é muito superior à variação geral das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos. Isso indica que o aumento progressivo de reembolsos pode estar ligado à fraudes.
Além disso, em 2022, o número de denúncias e ações movidas pelas operadoras contra fraudes disparou. Foi um crescimento de 884% na comparação com 2018.
Para completar o momento, no mês de outubro de 2022, foi denunciado pela Fenasaúde, ao Ministério Público, uma rede de empresas jurídicas de fachadas que movimentaram cerca de R$ 40 milhões em reembolsos fraudulentos em larga escala.
Principais tipos de fraudes em seguros
Aqui entram diversos tipos de golpes, mas que foram amplificados com a transformação digital dos últimos anos, como por exemplo:
Fraudes e Abusos por parte dos segurados
- Fornecimento de dados incorretos ao seguro;
- Aumento do valor de procedimentos médicos, danos na residência e em eletrodomésticos, ou de reparo de automóveis;
- Falsas alegações sobre incêndios no imóvel ou furtos;
- Simjulação de acidentes de carros;
- Declarações de tratamentos estéticos que não são cobertos como procedimentos médicos (como botox e harmonização facial);
- Inclusão de reparos veiculares não relacionados ao sinistro;
- Omissão de informações relevantes para o cálculo de indenizações;
- Empréstimo da carteira do convênio a terceiros;
- Entre outros.
Tudo para obter uma compensação maior do que a devida.
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Reembolso assistido por clínicas
A clínica fora da rede referenciada se oferece para agilizar a liberação de ressarcimentos para o cliente se o segurado informar seu login e senha do plano de saúde. Em muitos casos, a clínica ou consultório acaba cobrando por procedimentos não realizados ou inflacionando os valores.
Por outras vezes, a depender da idoneidade da clínica ou consultório, é possível ainda trocar a conta corrente atrelada ao usuário para que terceiros recebam os reembolsos.
Acordos com oficinas
O segurado pede que a batida mais antiga seja consertada junto com a recente. Ou ainda que o dono da oficina justifique um valor maior para o conserto. Assim, ambas as partes podem receber determinada quantia disponibilizada pela seguradora.
Falsificações de documentos
Envolve a adulteração de documentos, ou a declaração de um valor mais alto do que o real do bem (imóvel ou carro), seja em reembolsos ou sinistros.
Golpes digitais e fraudes de identidade
Pessoas se passam pelo segurado por meio de:
- Roubo de documentos;
- Fraudes e falsificações de identidade;
- Uando mecanismos para enganar verificações de biometria facial (como máscaras 2d e 3d);
- Utilizando dados vazados ou roubados para invadir a conta do beneficiário e solicitar o reembolso em seu lugar.
Identidade sintética
Ocorre quando uma nova identidade é criada pelos golpistas a partir da combinação de informações falsas e verdadeiras de uma pessoa.
Claro que sempre tivemos fraudes, mas antes eram casos mais isolados. Com a digitalização, os golpes evoluíram fortemente, complicando e muito para as seguradoras conseguirem identificar as fraudes e evitar os prejuízos financeiros e de danos à imagem da empresa.
Ou seja, fica claro que conhecer e confiar em quem está do outro lado é cada vez mais difícil.
De que forma prevenir fraudes em processos de reembolsos e seguros?
Neste cenário, é essencial reforçar os procedimentos de verificação de usuários, por meio de validações documentais e biométricas, e de Know Your Client (KYC) para conhecer melhor os seus segurados.
Trata-se de uma forma de identificar antecipadamente os riscos e gerenciá-los durante as análises nos processos de cadastro e solicitação de sinistros e reembolsos.
Verificação de identidade
Uma das práticas de prevenção às fraudes é a verificação da identidade de quem está solicitando reembolsos, sinistros em processos de seguros.
Isso vale para o uso de tecnologias de verificação biométrica, garantindo que a foto ou prova de vida representam realmente a pessoa no cadastro. Da mesma forma, serve para validar a autenticidade de documentos.
Dessa forma, é possível verificar se as informações que o usuário submete são condizentes, verdadeiras e confiáveis e não um fraudador utilizando informações roubadas ou forjadas para ter acesso a algum pagamento de reembolso.
Saiba mais: Validação de documentos: o que é e como fazer?
Análise minuciosa de dados
Partindo da premissa da verificação de identidade, analisar as informações do usuários em fontes de dados públicas e privadas traz ainda mais segurança.
Isso porque os resultados das análises permitem ter uma ideia do risco do usuário e se a seguradora está disposta a encarar este risco ou não.
Verificar informações de empresas
Essa ação ocorre, obrigatoriamente por lei, por instituições financeiras. No caso do mercado de seguros, é uma boa prática, a fim de verificar a idoneidade de empresas parceiras, como clínicas, laboratórios, consultórios e outros.
No processo, verificam-se as informações da empresa a fundo, como a reputação e situação cadastral do negócio e de seus sócios.
É uma forma de evitar riscos, fraudes e prejuízos financeiros e garantir que as seguradoras não estão se relacionado com empresas laranjas, inabilitadas ou envolvidas em processos de Lavagem de Dinheiro e Financiamento ao Terrorismo.
Leia também: PLD: O que é e como funciona a lei de Prevenção à Lavagem de Dinheiro
Importância da gestão de identidade
A plataforma de validação de identidade, gestão de riscos e onboarding digital da idwall une ferramentas, funcionalidades e soluções que vão atuar diretamente na redução de fraudes na sua operação.
Com a integração de ferramentas e tecnologias, a plataforma amplia a segurança da sua seguradora, de forma inteligente, assim como também gera outros benefícios para as empresas do setor, como:
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